痰饮的病因病机、类证鉴别和辨证论治

痰饮

一、概述

1．痰饮的定义痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“痰饮”“流饮”，实均指痰饮而盲。

2痰饮的源流(内经)无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如(素问·经脉别论)?臼：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。(素问·至真要大论》说：“太阴在泉……湿淫所胜……民病饮积心痛。”《素问·气交变大论》又说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减。”《素问·至真要大论》又云：“太阴之胜……饮发于中”。《素问·六元正纪大论》曰：“土郁之发，民病饮发湿下”等，认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，可发生停饮之病。这些论述，是对痰饮认识的开端，又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。

隋唐至金元，有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈，《千金要方·痰饮第六)有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而法方则颇有发明，如治胸中痰僻，用吐法以祛其邪；治“辩饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。严用和提出“气滞”可以生痰饮。如(济生方·痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著(仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清·叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。

3．{金匮要略)对痰饮的论述、分类、法汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。

4．主要相关西医疾病的诊断胸腔积液：中青年患者为主，结核病患者尤其常见，积液量少于300ml时症状多不明显；若超过500ml，患者感到胸闷，局部叩诊浊音，呼吸音减低，根据应影像学检查、B超可协助诊断。

二、病因病机

1．痰饮的常见病因．(1)外感寒湿因气候湿冷，或冒雨涉水，坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺不能宣布水津，脾无以运化水湿，水津停滞，积而成饮。(2)饮食不当凡暴饮过量，恣饮冷水，进食生冷；或炎夏受热以及饮酒后，因热伤冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，湿从内生，水液停积而为痰饮。

(3)劳欲所伤劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，亦可停而成饮。若体虚气弱，或劳倦太过之人，一旦伤于水湿，更易停蓄为病。

2．痰饮的基本病机及转化正常生理情况下，水液的输布排泄；主要依靠三焦的气化作用和肺：脾、肾的功能活动。三焦气化失宜是形成痰饮的主要病机。三焦司全身的气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。如《圣济总录·痰饮统论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调通，气脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞；脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮。”若联系到五脏，痰饮之生成则与肺、脾、肾功能失调有关。肺居上焦，主气，肺气有宜发肃降，通调水道的作用。若因肺气失宜，通调失司，津液失于布散，则聚为痰饮。脾居中州，而脾主运化，有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾，或脾虚不运，均可使水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水脏，处下焦，主水液的气化，有蒸化水液、分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。三脏之中，脾运失司，首当其冲。因脾阳虚，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。

本病的病理性质，总属阳虚阴盛，输化失调，阴虚致实，水饮停积为患。若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，亦因外感或饮食不当而诱发。

三、诊断和类证鉴别

1．各类痰饮的诊断要点(1)痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。(2)悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。(3)溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。(4)支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

2．痰、饮、水、湿的鉴别四者皆由外感、饮食、情志和脏腑虚弱，导致肺、脾、肾、三焦；膀胱气化失司，水液输布代谢失常而成。稠浊者为痰，随气机无处不到；饮为阴邪，随机体之虚而停积于某些局部；水属至阴，泛溢于机体内外；湿性黏滞，阻碍气机，患痰难于速愈，且易生寒热。

3．悬饮与胸痹的鉴别两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

4．溢饮与风水证的鉴别水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。

5；支饮与哮病的鉴别二者均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致。

6．支饮与喘证的鉴别二者均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但喘证是多种急慢性疾病的重要症，喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致。

7．支饮与肺胀的鉴别二者均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候。

四、辨证论治

1．痰饮

(1)辨证要点①辨标本的主次：掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮停聚，无论病之新久，要根据症状辨别二者主次。②辨病邪的兼夹：痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，肠间气滞。

(2)分证论治

①脾阳虚弱[症]胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮人易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。[法]温脾化饮。[方]苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。常用药：茯苓、桂枝、甘草、白术、半夏、生姜等。

②饮留胃肠[症]心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。[法]攻下逐饮。[方]甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。常用药：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黄、葶苈、防己等。

2．悬饮

(1)辨证要点多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宜通，饮停胸胁，而致络气不和。如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。

(2)分证论治

①邪犯胸肺[症]寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸，转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。[法]和解直利。[方]柴枳半夏汤加减。常用药：柴胡、黄芩、瓜蒌、半夏、枳壳、青皮、赤芍、桔梗、杏仁等。

②饮停胸胁[症]胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。[法]泻肺祛饮。[方]椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。常用药：葶苈、桑白皮、苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳、茯苓、泽泻、甘遂、大蓟等。

③络气不和[症]胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。[法]理气和络。[方]香附旋覆花汤加减。常用药：旋覆花、苏子、柴胡、香附、枳壳、郁金、延胡索、当归、沉香等。

④阴虚内热[症]咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。[法]滋阴清热。[方]沙参麦冬汤合泻白散加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、地骨皮等

3．溢饮

(1)辨证要点多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患。如宿有寒饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒；若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。

(2)分证论治．

表寒里饮[症]身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。[法]发表化饮。[方]小青龙汤加减。常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草等

4．支饮

(1)辨证要点多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多晕发作性，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。

(2)分证论治

①寒饮伏肺[症]咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振润动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。[法]宜肺化饮。[方]小青龙汤加减。常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、厚朴、苏子、杏仁等。

②脾肾阳虚证[症]喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。[法]温脾补肾，以化水饮。[方]金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。常用药：桂枝、附子、黄芪、怀山药、炙甘草、白术、苏子、干姜、钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉等。

5．本病的总的治疗原则痰饮的治疗以温化为原则。饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之生成。同时还应根据表里虚实的不同，采取相应的处理。

6．常见证候治疗的加减变化

(1)痰饮：脾阳虚弱：水饮内阻，清气不升而见眩冒·、小便不利者，加泽泻、猪苓；脘部冷痛，吐涎沫，为寒凝气滞，饮邪上逆，酌配干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂；心下胀满者，加枳实以开痞。

(2)悬饮①邪犯胸肺：痰饮内结，肺气失肃‘，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；胁痛甚者，加郁

金、桃仁、延胡索以通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕，加黄连，与半夏、瓜蒌合伍以苦辛开痞散结；身热盛汗出，咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏以清热宜肺化痰。②饮停胸胁：痰浊偏盛，胸部满闷·，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。

(3)溢饮：表寒里饮：表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不著者，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。

(4)支饮①寒饮伏肺：无寒热、身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤。不宜再用麻黄、桂枝表散。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水钦，以缓其急。邪实正虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄面腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减。水邪结实者，去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热，伤及阴津，咳喘咯痰稠厚，口干咽燥、舌红少津，脉细滑数，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉养肺生津，清化痰热。②脾肾阳虚；痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、泽泻以利水湿；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中央实之候，可用五苓散化气行水。

五、调护凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖；饮食宜清淡，忌甘肥生冷之物；戒烟酒；注意劳逸适度，以防诱发。